La vía de aprobación acelerada de la FDA, diseñada para facilitar el acceso rápido a medicamentos prometedores frente a enfermedades graves, es considerada como una herramienta clave para pacientes oncológicos sin alternativas terapéuticas. Pero a más de tres décadas de su implementación, sus límites se hacen cada vez más evidentes.

Un nuevo estudio internacional, publicado en The Lancet, revela que uno de cada cinco medicamentos contra el cáncer aprobados mediante este mecanismo fue retirado del mercado al no demostrar beneficios clínicos reales.

La investigación analizó 167 indicaciones aprobadas por la FDA entre 1992 y 2022 para tratamientos oncológicos, tanto en tumores sólidos como hematológicos. De ese total, 31 (19%) fueron retiradas, mientras que 102 (61%) lograron pasar a aprobación regular tras confirmar su eficacia mediante estudios complementarios. El 20% restante continúa en evaluación, sin evidencia concluyente.

La vía acelerada permite autorizar fármacos en base a indicadores indirectos -como la reducción del tamaño tumoral o la respuesta biológica precoz- que supuestamente anticipan un beneficio clínico posterior, aunque luego muchos de estos marcadores no se traducen en mejoras reales en supervivencia o calidad de vida.

Señales de alerta temprana

Uno de los aportes clave del estudio, titulado «Predictores de la retirada de indicaciones de fármacos contra el cáncer con aprobación acelerada», es haber identificado factores concretos que permiten anticipar qué tratamientos corren más riesgo de ser retirados:

• Bajo beneficio clínico según la escala ESMO-MCBS (Sociedad Europea de Oncología Médica): estas terapias tuvieron hasta cuatro veces más probabilidades de ser retiradas.
• Falta de designación como Terapia Innovadora: los medicamentos sin esta distinción especial de la FDA fracasaron más a menudo.
• No estar dirigidas al genoma del paciente: las terapias no personalizadas mostraron menor validación en los ensayos confirmatorios.

El trabajo revela que dos de cada tres medicamentos oncológicos aprobados aceleradamente presentaron un beneficio clínico bajo según los criterios de la ESMO. Es decir, en muchos casos se pusieron a disposición de pacientes fármacos que no lograban mejorar significativamente su expectativa ni su calidad de vida.

La fragilidad del sistema se agrava cuando los ensayos confirmatorios se inician tarde, se suspenden o no se publican. Esto permite que medicamentos con eficacia dudosa sigan disponibles y financiados durante años. Cerca del 70% de las aprobaciones aceleradas se sustentaron en ensayos single-arm trials, estudios clínicos donde todos los participantes reciben el mismo tratamiento experimental, sin un grupo de control paralelo, realizados en poblaciones pequeñas y específicas. Apenas el 23% de los estudios aleatorizados fueron doble ciego, y solo dos lograron demostrar mejoras en supervivencia global.

«El acceso temprano es importante, pero debe estar acompañado por una evaluación rigurosa y oportuna del beneficio real», sostienen los autores. Uno de los ejemplos más recordados es el de belantamab mafodotin, aprobado para mieloma múltiple y retirado tras no demostrar superioridad frente a otros tratamientos disponibles.

Otros casos emblemáticos incluyen el uso de bevacizumab en cáncer de mama, retirado tras una audiencia pública, o el de ibrutinib para linfoma, retirado luego de que un ensayo en otra población no mostrara los beneficios esperados.

Más allá de los efectos adversos, el riesgo central es la ilusión de efectividad: fármacos costosos, con alto impacto presupuestario, que no ofrecen mejoras concretas para la salud del paciente.

Debate con impacto global

En marzo de 2023, la propia FDA publicó un nuevo borrador de guía para mejorar el diseño de ensayos clínicos en el marco de la aprobación acelerada. El texto recomienda que los estudios no sólo busquen significancia estadística, sino también relevancia clínica. Sin embargo, el concepto de “beneficio clínico significativo” aún no tiene una definición estandarizada ni aplicable de forma objetiva.

En ese contexto, los autores del estudio destacan el valor de herramientas como la escala ESMO-MCBS, que pondera factores como supervivencia, toxicidad y calidad de vida, y permite estimar de forma más precisa el verdadero valor terapéutico de un fármaco.

Las conclusiones también alertan sobre el impacto que las decisiones de la FDA tienen fuera de Estados Unidos.

A través del Proyecto Orbis -una red de colaboración entre agencias regulatorias de distintos países-, las aprobaciones aceleradas se replican rápidamente en jurisdicciones con menor capacidad de evaluación independiente. Así, terapias sin beneficio clínico comprobado llegan a sistemas de salud más vulnerables, con consecuencias económicas y sanitarias importantes.

Sin embargo, el estudio no cuestiona la existencia del programa, sino sus condiciones de uso. Lejos de desalentar la innovación, propone criterios más exigentes para habilitar este camino: priorizar medicamentos con mecanismos de acción bien conocidos, poblaciones definidas, evidencia preliminar robusta y beneficios sustanciales respecto al estándar.

También sugiere repensar el diseño de los ensayos clínicos, combinando estudios con ensayos aleatorizados simultáneos, para garantizar datos más sólidos desde el inicio.

En tiempos de medicina de precisión, la aprobación acelerada puede seguir siendo una vía estratégica para enfrentar cánceres complejos. Pero solo si se garantiza que el acceso temprano no implique exponer a los pacientes a tratamientos sin valor real.