Quién define la cobertura en salud: decisiones, criterios y evidencia

El sistema de salud argentino, tensionado por el alto costo de las innovaciones, la judicialización y la fragmentación, obliga, desde hace tiempo, a indagar quién decide qué se cubre y con qué criterios. Un nuevo estudio publicado en Adelantos destacados de Revista Medicina (Buenos Aires) aporta evidencia concreta para abordar ese debate: evalúa por primera vez, de manera integral, el impacto de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC) en Argentina.

El trabajo es el resultado de una colaboración interinstitucional que reunió a equipos de evaluación de tecnologías sanitarias de distintas jurisdicciones y ámbitos académicos. Participaron el Centro de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Acceso e Innovación de la Universidad ISALUD, el Centro Universitario de Estudios en Salud, Economía y Bienestar de la Universidad Nacional del Comahue, la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, el Centro Universitario de Farmacología de la Universidad Nacional de La Plata y la Subsecretaría de Economía de la Salud de la provincia de Santa Fe.

Evidencia para ordenar el acceso

Desde su creación en 2018 y su institucionalización en 2023, la CONETEC produjo más de 100 informes de evaluación y guías de práctica clínica, en su mayoría vinculados a medicamentos. Según el estudio, estos documentos lograron instalar criterios explícitos de priorización, transparencia y equidad en un sistema históricamente atravesado por decisiones fragmentadas y poco estandarizadas.

De acuerdo con una encuesta nacional incluida en el trabajo, el 75% de los actores consultados utilizó informes de la CONETEC, principalmente para definir políticas de cobertura, responder amparos judiciales, realizar evaluaciones económicas y, en menor medida, orientar la práctica clínica.

Este hallazgo sugiere que, aun sin carácter plenamente vinculante, la evaluación de tecnologías comenzó a funcionar como referencia técnica transversal en los distintos subsectores del sistema.

Números y decisiones sensibles

Uno de los aportes más relevantes del estudio es la estimación del impacto presupuestario potencial de las recomendaciones de la CONETEC. Entre 2018 y 2025, el organismo produjo 104 informes de evaluación de tecnologías sanitarias, en su mayoría vinculados a medicamentos (94%), con fuerte peso en áreas de alto impacto como la onco-hematología (casi el 30%), las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y las enfermedades poco frecuentes. La mayor parte de estos documentos fueron informes ultrarrápidos, utilizados especialmente en contextos de emergencia, aunque más de un tercio correspondió a evaluaciones completas, que son las que fundamentan decisiones de cobertura.

Sobre la base de estas evaluaciones, los autores estiman que las tecnologías analizadas implicaron discusiones sobre un presupuesto anual del orden de los USD 5.316 millones (a valores de julio de 2025). Sin embargo, el dato central no es solo la magnitud, sino cómo se distribuyen las recomendaciones. En las evaluaciones completas, el 57% de las recomendaciones fueron de cobertura condicional, sujetas a criterios clínicos estrictos y a descuentos significativos sobre el precio -que oscilaron entre el 50% y el 83,6%-; el 36% recomendó no cubrir o mejorar el uso de los recursos, y solo el 7% sugirió cobertura plena.

Traducido a términos económicos, esto implicó que el 61% del presupuesto discutido correspondiera a tecnologías que no se recomendó cubrir, el 28% a coberturas condicionales y apenas el 11% a coberturas totales. En una mirada acumulada, desde el inicio de la CONETEC hasta la actualidad, las recomendaciones analizadas proyectan inversiones potenciales por USD 38.015 millones en tecnologías a cubrir, frente a USD 128.276 millones en tecnologías recomendadas para no cobertura y USD 78.711 millones en coberturas condicionales, sin considerar descuentos.

El estudio subraya que estas cifras no representan ahorros efectivos ni decisiones automáticas, ya que las recomendaciones de la CONETEC no son plenamente vinculantes ni se aplican de forma homogénea en todo el país. Aun así, los números permiten dimensionar la complejidad del dilema: cómo garantizar el acceso equitativo a tecnologías de alto impacto clínico sin comprometer la sostenibilidad financiera del sistema de salud.

Emergencias, alto precio y judicialización

El análisis muestra que el impacto más concreto de la CONETEC se dio en contextos críticos. Durante la pandemia de COVID-19 y la emergencia por viruela símica, sus evaluaciones permitieron ordenar decisiones en escenarios de alta incertidumbre y presión política.

También se destacan los informes vinculados a enfermedades poco frecuentes y medicamentos de muy alto precio, como atrofia muscular espinal o fibrosis quística. En estos casos, la evaluación técnica facilitó políticas nacionales, acuerdos de riesgo compartido y criterios de acceso más homogéneos.

En paralelo, el estudio documenta un uso creciente de los informes de la CONETEC en la gestión de amparos judiciales, un ámbito donde tradicionalmente predominaban respuestas reactivas y desarticuladas. A partir de 2020, la mayoría de los medicamentos más judicializados ya contaban con evaluaciones disponibles.

Medir impacto y consolidar institucionalidad

Lejos de una mirada complaciente, el trabajo identifica limitaciones relevantes. Entre ellas

la ausencia de métricas sistemáticas para medir el impacto real de las recomendaciones en el gasto y la práctica clínica; la dependencia de los ciclos políticos, evidenciada en caídas de producción durante cambios de gestión y la falta de carácter vinculante pleno, que dificulta traducir la evidencia en decisiones efectivas en todo el territorio.

Además, los autores señalan la necesidad de federalizar la actividad, ampliar la agenda hacia nuevas áreas (pediatría, tecnologías hospitalarias, medicina genómica) y mejorar los tiempos de actualización en un contexto económico y epidemiológico cambiante.

Evidencia para decidir mejor

El estudio concluye que la experiencia de la CONETEC constituye un avance relevante hacia políticas sanitarias basadas en evidencia, especialmente en países con recursos limitados y alta desigualdad como el nuestro. Pero también deja en claro que la evaluación de tecnologías no es una solución automática, sino una herramienta que requiere institucionalidad sólida, continuidad y capacidad de medir resultados.

Para seguir discutiendo y profundizando sobre acceso y sostenibilidad, el trabajo aporta datos para un debate más informado y ayuda a formular mejor la pregunta: cómo decidir de manera justa, transparente y sostenible qué tecnologías debe cubrir el sistema de salud argentino.