Durante la última década se ha registrado un aumento sin precedentes del uso de tratamientos antirretrovíricos (TAR) a escala mundial, que han salvado la vida a decenas de millones de personas con infección por el HIV/sida. A finales de diciembre de 2022, 29,8 millones de personas recibían TAR, lo que representa un incremento con respecto a los 7,7 millones registrados en 2010.

El creciente uso de fármacos contra el HIV ha ido acompañado de la aparición de farmacorresistencias en el virus, cuyos niveles han aumentado constantemente en los últimos años.

Las farmacorresistencias del HIV se deben a modificaciones en su estructura genética que afectan a la capacidad de los medicamentos de bloquear su replicación y que pueden hacer que todos los antirretrovíricos, incluidos los de las clases más recientes, pierdan parcial o totalmente su actividad contra el virus. La consecuencia de esta pérdida de eficacia resultante de las resistencias es el aumento de las infecciones por el HIV y de la morbimortalidad asociada a ellas.

Gracias a la vigilancia de la farmacorresistencia del HIV, los países obtienen datos para optimizar los resultados del tratamiento de cada paciente y de los distintos grupos poblacionales. La OMS recomienda a los países que realicen sistemáticamente estudios sobre esta resistencia en distintos grupos poblacionales, incluidos los adultos, los niños y adolescentes, y las personas con diagnóstico de infección por HIV a las que se les administra profilaxis preexposición (PPrE).

La supresión de la carga vírica, que es el objetivo del tratamiento de la infección por el HIV, contribuye considerablemente a prevenir la aparición de resistencias en el virus, pues se ha observado que alcanzarla y mantenerla reduce la probabilidad de que aparezcan estas resistencias.

Según unos estudios recientes respaldados por el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del Sida realizados en cuatro países de ingreso bajo y mediano, la prevalencia estimada de la resistencia al dolutegravir en las personas con una viremia detectable a las que se les administra un TAR que contiene este fármaco oscila entre el 3,9% en las que no han alcanzado la supresión vírica y que han sido tratados con un TAR durante al menos 9 meses y el 19,6% en los individuos que han sido tratados durante un periodo largo. Es preciso obtener más datos en estudios normalizados sobre la farmacorresistencia adquirida por el HIV y en estudios observacionales de cohortes (longitudinales) precedentes de países de todas las regiones para conocer mejor los factores de riesgo y los patrones de aparición de la farmacorresistencia en las personas que siguen un TAR con dolutegravir.

La OMS recomienda a los países que pongan en marcha una vigilancia sistemática de la farmacorresistencia adquirida por el HIV en adultos, niños y adolescentes que reciben TAR mediante pruebas para determinar la carga vírica en muestras de pacientes, estudios en centros de tratamiento con TAR o estudios de vigilancia centinela. El método utilizado dependerá de la cobertura nacional de las pruebas de medición de la carga vírica, de la disponibilidad de datos demográficos desidentificados y de la financiación disponible.

En algunas personas se detectan resistencias antes de comenzar el tratamiento. En ocasiones, los virus que infectaron a la persona ya tenían este tipo de resistencias y, en otras, las adquirieron durante tratamientos previos.

La OMS recomienda llevar a cabo una vigilancia de la farmacorresistencia del HIV en los adultos que inician o reanudan un TAR y en los lactantes sin tratamiento previo en los que se inicia un TAR para ayudar a seleccionar de forma óptima los tratamientos de primera línea.

En los datos presentados por once países a la OMS sobre la prevalencia de la farmacorresistencia del HIV al dolutegravir previa al tratamiento entre adultos que iniciaban el TAR se observó que solo un país detectó resistencias a este fármaco, con una prevalencia muy baja (del 0,2%), que se atribuyó a una mutación no polimórfica poco frecuente de la integrasa. Sin embargo, esos estudios se llevaron a cabo antes de que se introdujera el dolutegravir o durante las primeras etapas de la transición en esos países y, por lo tanto, no pueden aportar evidencia de la ausencia de resistencia al dolutegravir en los grupos poblacionales que inician o reanudan un TAR mientras se mantenga y amplíe el TAR con este fármaco.

En cuanto a la rilpivirina, los niveles de resistencia previa al tratamiento con este fármaco en las personas que inician un TAR sin exposición previa a medicamentos antirretrovíricos han oscilado entre el 0,0 % (intervalo de confianza del 95%: 0,0-9,4%) registrado en Tayikistán en 2016 y un máximo del 16,6 % (intervalo de confianza del 95%: 11,2-24,0%) observado en Eswatini. Estos datos parecen indicar que, si la rilpivirina se utilizara en combinación con el cabotegravir como TAR de acción prolongada, en algunos lugares sería necesario realizar pruebas de medición de la farmacorresistencia del HIV previa al tratamiento para identificar a las personas en las que el virus no presenta resistencia a la rilpivirina, ya que las mutaciones que confieren esta resistencia presentes en los virus antes del tratamiento son un factor de riesgo que puede impedir la supresión vírica en las personas tratadas con cabotegravir de acción prolongada en combinación con rilpivirina.

Hasta la fecha, solo un país ha notificado datos sobre la farmacorresistencia del HIV en lactantes, obtenidos en un estudio, después de introducir esquemas terapéuticos que contienen dolutegravir. En esos datos se informa de un lactante con resistencia a este fármaco cuya madre había estado recibiendo TAR con dicho fármaco.

La vigilancia de la farmacorresistencia del HIV en los lactantes con diagnóstico reciente de infección por este virus que no han recibido tratamiento previo sigue siendo muy pertinente mientras se administren TAR con dolutegravir, y es necesario ampliar la realización de estos estudios. Además, el control eficaz de la carga vírica elevada entre las embarazadas y las mujeres durante la lactancia es fundamental para prevenir la transmisión del HIV a los lactantes.

Reducir al mínimo la aparición y la propagación de las farmacorresistencias del VIH es un objetivo esencial de la respuesta más amplia a escala mundial a la resistencia a los antimicrobianos y exige una acción coordinada en todos los sectores gubernamentales y niveles de la sociedad.

En el Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Farmacorresistencia del HIV (2017-2021), que está armonizado con el Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia a los Antimicrobianos y la estrategia de lucha contra la farmacorresistencia del HIV, actualizada en 2021, se explican las principales medidas que las partes interesadas nacionales y mundiales pueden aplicar para prevenir la farmacorresistencia del VIH, vigilarla, actuar frente a ella y seguir avanzando hacia el logro de las metas mundiales de control de la epidemia de infección por el VIH de aquí a 2030. Son las siguientes:

1. Prevención y respuesta: llevar a cabo intervenciones de alto impacto para prevenir las farmacorresistencias en el HIV y actuar frente a ellas, en particular favoreciendo los esquemas antirretrovíricos con dolutegravir, haciendo un seguimiento de la prestación de atención a las personas infectadas por el HIV y aplicando estrategias encaminadas a garantizar el suministro ininterrumpido de medicamentos.
2. Seguimiento y vigilancia: obtener datos de calidad sobre la farmacorresistencia del HIV y la prestación de servicios en relación con este virus mediante la realización periódica de estudios y la ampliación de las pruebas sistemáticas de medición de la carga vírica y de la farmacorresistencia.
3. Investigación e innovación: fomentar estudios pertinentes e innovadores que ayuden a reducir más la farmacorresistencia del HIV y, de ese modo, aporten un mayor beneficio para la salud pública.
4. Capacidad de laboratorio: apoyar y ampliar el uso de las pruebas de medición de la carga vírica y crear capacidad para vigilar la farmacorresistencia del HIV.
5. Gobernanza y mecanismos habilitadores: velar por la implicación de los países, la acción coordinada, la promoción y la financiación sostenible para apoyar las medidas adoptadas contra la farmacorresistencia del HIV.

En el informe de la OMS sobre el Plan de Acción Mundial sobre la Farmacorresistencia del HIV (2017-2021) se resumen los éxitos, los efectos y las deficiencias del plan por medio de indicadores preestablecidos y entrevistas cualitativas a las principales partes interesadas en todos los niveles. El informe ofrece un resumen de los resultados de la evaluación y allana el camino para la elaboración de un plan de acción mundial unificado para la farmacorresistencia del HIV, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, https://www.who.int/es