Seguridad del paciente oncológico: el 4% de error que pone en foco las fallas del sistema

Lejos de ser un hecho aislado o infrecuente, el error en oncología es parte del sistema y así lo demuestra el quinto informe SÍNTESIS, el Observatorio del Cáncer del Instituto Oncológico Henry Moore, que analizó más de 50 mil pacientes y más de 300 mil prescripciones durante 25 años y revela que la tasa de error se mantiene en torno al 4% y, en la mitad de los casos, puede afectar de manera moderada o grave la salud de los pacientes.

El dato más sensible aparece en el inicio del proceso. Por ejemplo, en el análisis de biopsias de cáncer de mama revisadas por dos patólogos independientes, uno de cada veinte diagnósticos presentaba errores graves o muy graves. En concreto, un 1,4% correspondía a pacientes que no tenían cáncer y un 3,6% a tumores mal clasificados. Si se suman discordancias intermedias, la revisión puede modificar la conducta terapéutica en uno de cada diez casos.

“El problema no es si hay errores, sino cuántos y en qué condiciones ocurren”, explica el médico oncólogo Ernesto Gil Deza, autor del trabajo y director de Docencia e Investigación del Instituto.

Una cadena de decisiones

El informe propone entender la atención oncológica como una secuencia de decisiones encadenadas. Diagnóstico, selección del tratamiento, prescripción, preparación y administración: cada etapa puede introducir desvíos. Más que errores puntuales, lo que aparece es una “cascada” en la que pequeñas fallas acumuladas pueden derivar en consecuencias clínicas.

Incluso con un diagnóstico correcto, la incertidumbre persiste. En cáncer de mama, la concordancia entre la biopsia inicial y la pieza quirúrgica ronda el 60%. En el 40% restante hay discrepancias que pueden derivar en decisiones terapéuticas no óptimas: pacientes que reciben menos tratamiento del necesario y otros que reciben más del indicado.

La prescripción es uno de los puntos más críticos. Sobre más de 300 mil indicaciones analizadas, el error aparece en el 4% de los casos y los desvíos de normas alcanzan el 14%. Dentro de ese universo, el 30% de las fallas se vincula con la dosis del fármaco. Le siguen errores en la duración del tratamiento, la elección de la droga y la evaluación del estadio de la enfermedad. En la mitad de los casos, el impacto potencial es moderado o grave.

Factores que explican el error

El informe corre el foco del error individual hacia las condiciones en las que se trabaja. Entre los médicos consultados, el 54% atribuye las fallas a la distracción, el 34% a la falta de información y el 12% al agotamiento. Los errores, además, aumentan en períodos de vacaciones o congresos, cuando los pacientes son atendidos por profesionales distintos a su médico habitual.

A esto se suman factores estructurales como sobrecarga laboral, fragmentación de la información clínica, ausencia de controles cruzados y creciente complejidad de los tratamientos. El mismo estudio revela que la polifarmacia, frecuente en mayores de 60 años, incrementa el riesgo de interacciones y vuelve más difícil la toma de decisiones.

En este escenario, el error deja de ser una anomalía para convertirse en un riesgo previsible.

Seguridad del paciente y cambio cultural

La reciente sanción de la Ley Nicolás de Seguridad del Paciente establece un marco para abordar esta problemática, con foco en la estandarización de procesos y el trabajo en equipo y en ese sentido, el informe aporta evidencia que refuerza la necesidad de avanzar en esa dirección al tiempo que plantea un cambio cultural: dejar de ocultar el error y empezar a gestionarlo. Reconocerlo, medirlo y analizarlo aparece como condición necesaria para reducirlo. “Prevenir un error no es solo cuidar al paciente, también es cuidar al médico”, señala Gil Deza.

De la evidencia a la práctica

A partir de estos hallazgos, el Instituto desarrolló un modelo basado en múltiples instancias de control: revisión de biopsias, historia clínica unificada, prescripción electrónica, auditorías y discusión de casos en equipo, todas estrategias que permiten detectar fallas antes de que lleguen al paciente.

Sin embargo, el informe advierte que la tecnología por sí sola no alcanza y que la capacitación continua, la formación en seguridad del paciente y la estandarización de prácticas son claves para reducir la variabilidad.

Después de 25 años de registro, el informe concluye que la medicina no es infalible, pero puede ser más segura. Y que en oncología, donde cada decisión tiene impacto directo en el pronóstico, reducir el margen de error es una prioridad sanitaria.