Crónicas invisibles: por qué la atención primaria debe dejar de ser reactiva

Hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y otros padecimientos crónicos concentran una parte creciente de la carga de enfermedad en Argentina. Sin embargo, gran parte del sistema de salud continúa organizado para responder a episodios agudos y a la demanda espontánea. La consecuencia es una paradoja: mientras las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan una de las principales causas de muerte y discapacidad, millones de personas atraviesan años sin diagnóstico, sin seguimiento adecuado o con tratamientos insuficientes.

Tomás Baliña es médico especialista en Medicina Familiar y doctor en medicina por la UBA, escribió el "Manual de Gestión de Centros de Atención Primaria de la Salud", editado por la Universidad de Hurlingham y en diálogo con Comunicar Salud reflexiona que el problema no radica únicamente en la disponibilidad de recursos o de profesionales, sino en la forma en que se organiza la atención. «Nuestro primer nivel de atención sigue armado como si tuviera que responder casi exclusivamente a problemas agudos», sostiene. 

La observación apunta al corazón de una discusión que rara vez ocupa el centro de la agenda sanitaria. Mientras una infección, una fiebre o un traumatismo generan una consulta inmediata, las enfermedades crónicas suelen desarrollarse de manera silenciosa. Una persona con hipertensión arterial o diabetes puede sentirse bien durante años y, precisamente por eso, no buscar atención médica hasta que aparecen complicaciones.

Según Baliña, gran parte de los servicios de salud siguen funcionando bajo una lógica reactiva: atender a quienes llegan al consultorio. Lo que falta es una mirada poblacional capaz de identificar quiénes son las personas a cargo de cada equipo sanitario, cuáles son sus principales problemas de salud y qué indicadores deberían monitorearse.

«Muchos equipos ni siquiera saben cuánta población tienen asignada. Siguen trabajando con una lógica de respuesta a la demanda, sin una mirada poblacional ni indicadores que permitan saber qué está ocurriendo con las enfermedades crónicas», advierte y apunta que la diferencia no es menor. Mientras el abordaje tradicional espera que el paciente consulte, los modelos más modernos de atención buscan identificar tempranamente a quienes tienen factores de riesgo o enfermedades crónicas, acompañarlos en el tiempo y evitar complicaciones que luego demandan intervenciones mucho más complejas y costosas.

Más que prevención

La discusión suele asociar la atención primaria de la salud exclusivamente con campañas preventivas, promoción de hábitos saludables o actividades comunitarias pero Baliña considera que esa mirada es insuficiente.

«A veces parece que la atención primaria sólo sirve para hacer prevención y promoción. Pero también tiene que diagnosticar, tratar y acompañar a las personas con enfermedades prevalentes», afirma. Desde esta perspectiva, el centro de salud deja de ser únicamente una puerta de entrada al sistema para convertirse en un espacio con capacidad efectiva de resolución. El objetivo no es derivar sistemáticamente a especialistas u hospitales, sino resolver en el primer nivel una gran parte de los problemas de salud que afectan cotidianamente a la población. Y la situación adquiere especial relevancia en el caso de las ECNT, donde el seguimiento sostenido suele ser más importante que la intervención puntual.

A diferencia de los problemas agudos, las enfermedades crónicas no se resuelven con una receta; requieren controles periódicos, cambios en los hábitos de vida y una participación activa de las personas en el cuidado de su propia salud.

«Un paciente con diabetes puede tomar medicación, pero va a seguir teniendo diabetes. Necesita aprender sobre alimentación, actividad física, control de la glucemia y muchas otras cuestiones. El sistema tiene que ayudar a desarrollar esas capacidades de autocuidado», explica Baliña y señala que este enfoque supone un cambio profundo en la organización de los servicios, porque no alcanza con la consulta médica individual sino que se  necesitan equipos interdisciplinarios, agentes sanitarios, enfermería fortalecida y articulación con recursos comunitarios que faciliten la adopción de hábitos saludables y el sostenimiento de los tratamientos.

También implica revisar las modalidades de acceso. Para Baliña, los sistemas basados exclusivamente en turnos por demanda espontánea terminan expulsando a buena parte de las personas con enfermedades crónicas. «El paciente hipertenso no va a hacer una fila a las siete de la mañana para conseguir un turno. Si organizamos la atención de esa manera, lo perdemos», señala.

Medir para gestionar

La transformación del modelo de atención requiere, además, información. En ese punto, Baliña destaca la experiencia desarrollada en Tandil para monitorear la denominada «cascada de atención» de la hipertensión arterial, una herramienta que permite estimar cuántas personas tienen hipertensión en una población determinada, cuántas fueron diagnosticadas, cuántas reciben tratamiento y cuántas logran mantener valores adecuados de presión arterial.

«Hasta hace pocos años trabajábamos con estimaciones generales. Hoy podemos saber, centro de salud por centro de salud, cuántos pacientes están diagnosticados, cuántos están en tratamiento y cuántos están efectivamente controlados», explica.

La información permite identificar brechas, localizar a las personas que quedaron fuera del seguimiento y orientar acciones específicas para mejorar los resultados. En otras palabras, pasar de administrar prestaciones a gestionar la salud de una población.

Una estrategia regional

La experiencia que describe Baliña se inscribe en una discusión que hoy atraviesa a los sistemas de salud de toda América Latina. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en la región y la hipertensión arterial explica más de la mitad de esos eventos. Sin embargo, persisten importantes brechas en el diagnóstico, el tratamiento y el control de esta condición.

Frente a este escenario, la OPS impulsa la estrategia HEARTS en las Américas, una iniciativa orientada a fortalecer la atención primaria mediante protocolos estandarizados, seguimiento de pacientes, trabajo en equipos interdisciplinarios y monitoreo de resultados. Actualmente, más de 10.900 centros de salud de 34 países participan de la estrategia y atienden a cerca de 50 millones de personas. El objetivo es que para 2027 HEARTS se convierta en el modelo estándar para la gestión del riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia en la atención primaria de toda la región.

En ese marco, herramientas como la «cascada de atención» mencionada por Baliña -que permite conocer cuántas personas tienen hipertensión, cuántas fueron diagnosticadas, tratadas y efectivamente controladas- son consideradas por la OPS como un componente central para mejorar el desempeño de los servicios y pasar de una lógica centrada en la atención de la enfermedad a otra basada en la gestión de la salud de la población.

Una agenda pendiente

Aunque distintas experiencias locales avanzan en esta dirección, Baliña considera que la discusión todavía ocupa un lugar marginal en el debate sanitario y afirma que «se habla mucho de la crisis y de los problemas urgentes, pero muy poco de indicadores sanitarios y de cómo estamos controlando las enfermedades crónicas»

La observación pone sobre la mesa una tensión que atraviesa a los sistemas de salud de toda la región. Mientras las enfermedades crónicas explican una proporción creciente de la mortalidad y de los costos sanitarios, la organización de los servicios continúa respondiendo, en gran medida, a una lógica diseñada para otro perfil epidemiológico.

La pregunta que emerge es si los sistemas de salud lograrán adaptarse a tiempo a una realidad marcada por la cronicidad. Para Baliña, la respuesta pasa por fortalecer la atención primaria, trabajar con una mirada poblacional y medir resultados para pasar de atender  solamente enfermedades a construir dispositivos capaces de acompañar a las personas durante toda su trayectoria de cuidado.