La incorporación de nuevos medicamentos, dispositivos médicos y tratamientos innovadores plantea una pregunta cada vez más frecuente para los sistemas de salud: ¿quién decide qué tecnologías deben ser financiadas y con qué criterios?

Ese fue el eje del webinar «¿Quién decide qué cubre tu salud? Evaluación de tecnologías y gobernanza en obras sociales y prepagas», organizado por la Asociación Argentina de Salud Pública (AASAP), donde especialistas de Neuquén, Mendoza y Santa Fe presentaron las experiencias provinciales que buscan institucionalizar la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) como herramienta para orientar las decisiones de cobertura.

El encuentro también puso de relieve que mientras desde hace más de una década se debate sin éxito la creación de una agencia nacional de evaluación de tecnologías sanitarias, son las provincias las que comenzaron a avanzar con organismos propios para definir criterios de cobertura, financiamiento y priorización de tecnologías.

Al abrir la actividad, la presidenta de la AASAP, Alejandra Sánchez Cabezas, sostuvo que la discusión trasciende el plano técnico y señaló que «acá se juega quién decide a qué cosas tenemos acceso y quién pone la vara para decir qué es beneficioso y qué no, con una mirada de derechos y también de equidad».

Sánchez Cabezas también remarcó que la salud pública debe comprenderse como un espacio donde conviven distintas dimensiones y subrayó que «la salud es un tema político. Tiene una dimensión técnica, pero también una política, una ética y una estética, entendida como el horizonte al que queremos llegar en el marco de los derechos humanos».

Un recorrido de más de cuatro décadas

El primero en exponer fue Santiago Hasdeu, coordinador del área de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Salud de Neuquén y coordinador ejecutivo de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedARETS).

Hasdeu reconstruyó la evolución de la evaluación de tecnologías en Argentina y recordó que existen antecedentes desde 1982, cuando comenzaron a funcionar comités de evaluación de medicamentos en hospitales públicos. Más adelante se crearon espacios nacionales como la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (CONETEC) y, en paralelo, se consolidó RedARETS, integrada actualmente por ministerios de Salud, hospitales y universidades.

Hasdeu explicó que la nueva agencia neuquina surge como resultado de más de cuatro décadas de trabajo y repasó que el comité hospitalario de evaluación de medicamentos del Hospital Provincial Neuquén evolucionó hacia un comité provincial que amplió su alcance a dispositivos médicos, procedimientos y otras tecnologías sanitarias.

Según detalló, durante los últimos quince años ese comité resolvió cerca del 75% de los pedidos de excepción para la cobertura de tecnologías en un plazo promedio de cuatro días y medio, experiencia que incluso fue presentada en el congreso internacional de Health Technology Assessment International (HTAi). «Lo que hoy plantea la ley es la consecuencia de toda esta historia», resumió.

El especialista señaló además que mientras el proyecto de una agencia nacional continúa pendiente desde hace varios años, las provincias comenzaron a desarrollar sus propios organismos.

«Si tenemos en cuenta que esto ya ocurrió en Mendoza, que ahora sucede en Neuquén y Santa Fe y que posiblemente otras provincias sigan este lineamiento, empezamos a tener, en este sistema de salud fragmentado y segmentado que siempre describimos, un cierto ordenamiento y un avance hacia una mayor equidad dentro de los territorios provinciales», afirmó.

En el caso neuquino, explicó que la nueva ley provincial crea una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias cuyos dictámenes serán vinculantes para el sistema público y para la obra social provincial, que en conjunto cubren a más del 70% de la población.

La normativa también prevé la participación de representantes del sector público, obras sociales, prestadores privados, universidades, asociaciones profesionales y pacientes, además de establecer la declaración obligatoria de conflictos de interés para todos sus integrantes y la publicación de los informes y recomendaciones.

Mendoza: evaluar para regular la cobertura

La farmacéutica Jorgelina Álvarez, directora de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Mendoza, repasó la experiencia de la primera provincia argentina que creó por ley una agencia específica para esta función y explicó que, cuando la evaluación depende de un organismo gubernamental, su alcance cambia.

«Cuando una agencia es un organismo gubernamental, el rol es mucho más importante porque lo que está regulando es la cobertura sanitaria», sostuvo.

La especialista explicó que la misión del organismo es asegurar «el uso racional, efectivo, eficiente y equitativo de las tecnologías sanitarias», mediante evaluaciones de eficacia, seguridad, impacto presupuestario, evaluaciones económicas, síntesis de evidencia y análisis de implementación.

El proceso incluye una convocatoria pública anual para recibir propuestas de evaluación, la priorización de tecnologías, el análisis técnico, la participación de un comité consultivo y una instancia de consulta pública antes de emitir una recomendación definitiva.

«No queremos ser una torre de marfil. No queremos que cinco investigadores piensen algo que después otros tengan que implementar», afirmó al explicar por qué la participación de los distintos actores forma parte del proceso de evaluación.

Los dictámenes son obligatorios para el subsector público y la obra social provincial y también pueden ser adoptados por obras sociales y empresas de medicina prepaga que adhieran voluntariamente.

Álvarez destacó que el decreto reglamentario también fijó prioridades para el trabajo de la agencia. El 30% de las tecnologías evaluadas deben corresponder al primer nivel de atención, con el objetivo de que la evaluación no quede concentrada únicamente en medicamentos de alto costo, sino que también fortalezca las intervenciones que impactan sobre la mayor parte de la población.

Además, el plan anual reserva un 25% de las evaluaciones para procesos de desinversión, es decir, revisar tecnologías que ya no aportan suficiente valor sanitario o que fueron reemplazadas por alternativas más efectivas y seguras.

La agencia ya produjo 16 informes técnicos durante su primer año de funcionamiento y actualmente trabaja sobre un nuevo conjunto de tecnologías candidatas, entre ellas medicamentos oncológicos, tratamientos para obesidad, diabetes y asma.

Álvarez explicó además que la provincia estableció umbrales de costo-efectividad y de alto impacto presupuestario para orientar las decisiones de cobertura y evaluar hasta qué punto una innovación puede ser incorporada sin comprometer la sostenibilidad del sistema.

Finalmente, sostuvo que uno de los principales desafíos consiste en mantener una mirada de salud pública durante todo el proceso.

«Cuando las personas enfermas llegan a nosotros, nosotros tenemos que dar el ciento por ciento», concluyó.

La experiencia santafesina

El director ejecutivo de la Agencia Provincial para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Santa Fe, Santiago Torales, explicó que el organismo fue creado recientemente y depende directamente del Ministerio de Salud provincial.

La nueva estructura estará integrada por una dirección ejecutiva, un consejo consultivo y un cuerpo de asesores técnicos, y trabajará en articulación con la Subsecretaría de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias para responder a las necesidades del sistema sanitario provincial.

Su objetivo será fortalecer las decisiones sanitarias basadas en evidencia, con foco en la equidad, la calidad de las prestaciones y la sostenibilidad del sistema.

Según indicó, la creación de la agencia responde a un escenario en el que las provincias asumen un papel creciente en el financiamiento de medicamentos y tecnologías de alto costo.

«La provincia empieza a percibir de manera clara que la gestión integral de la salud se traslada cada vez más a las provincias, especialmente en la gestión de medicamentos de alto costo», señaló.

Torales explicó que toda incorporación de nuevas tecnologías deberá atravesar una consulta técnica obligatoria y que los informes serán vinculantes para el sistema público provincial y sostuvo que el principal desafío no es únicamente técnico sino también cultural, ya que implica modificar la forma en que históricamente se toman las decisiones de prescripción.

«La prescripción dentro de un sistema de salud que se tiene que autofinanciar tiene que tener una lógica cultural distinta. No pensar que uno prescribe y alguien lo va a pagar en algún lado», afirmó.

La importancia de la legitimidad

Durante el intercambio con los participantes, los expositores coincidieron en que la legitimidad de las agencias dependerá tanto de la calidad técnica de sus evaluaciones como de la transparencia de sus procedimientos.

Álvarez explicó que la consulta pública permite que cualquier actor interesado -incluidos los productores de tecnologías sanitarias- pueda aportar evidencia adicional, realizar observaciones metodológicas o sugerir modificaciones antes de la emisión del dictamen definitivo.

Hasdeu, por su parte, destacó que la comunicación constituye una parte esencial del proceso de evaluación. «La capacidad técnica es fundamental, pero también la legitimidad. Si los productores consideran que no pudieron participar o que los criterios no son claros, la recomendación empieza a perder legitimidad», dijo y agregó que las agencias muchas veces deben formular recomendaciones complejas, que pueden implicar rechazar la incorporación de una tecnología o recomendar inversiones significativas, por lo que construir confianza entre todos los actores resulta tan importante como la solidez de la evidencia científica.

Un proceso en expansión

Las tres provincias presentaron modelos institucionales diferentes, aunque con objetivos comunes: utilizar evidencia científica para orientar las decisiones sobre cobertura, transparentar los criterios de incorporación de tecnologías y fortalecer la gobernanza sanitaria.

Al cerrar el encuentro, Sánchez Cabezas destacó el valor de estos procesos de construcción institucional y concluyó: «Lo que ustedes mostraron es la relevancia de la jerarquización institucional, que haya una resolución, una institucionalidad y una construcción sostenida en el tiempo».

Los expositores coincidieron en que el próximo desafío será fortalecer la cooperación entre las provincias para compartir metodologías, evitar la duplicación de evaluaciones y generar estándares comunes que permitan mejorar las decisiones sobre incorporación de tecnologías en todo el país.