La fragmentación del sistema de salud argentino plantea interrogantes sobre la distribución de los recursos, las garantías de cobertura y la capacidad de coordinar a los distintos subsistemas. Estos temas estuvieron en el centro de la mesa «Fragmentación, financiamiento y garantías comunes para el sistema de salud argentino», realizada el miércoles 21 de octubre en la sede de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS), en la Ciudad de Buenos Aires.

Coordinado por José Pedro Bustos, director regional de la OISS, el encuentro reunió a Pablo Yedlin, diputado nacional y exministro de Salud de Tucumán; Enrique Rodríguez Chiantore, exjefe de Gabinete de Asesores del Ministerio de Salud de la Nación; Rubén Torres, exsuperintendente de Servicios de Salud; y David Aruachan, exgerente general de ese organismo.

Rectoría y regulación

Yedlin advirtió que los medicamentos pasaron de representar menos del 20% del gasto sanitario a concentrar entre el 40% y el 50%, sin que el sistema se haya adecuado a ese cambio. El resultado, sostuvo, es una profundización de las desigualdades: «Salud de primera, salud de segunda, salud de tercera».

Para recuperar la rectoría nacional, propuso ampliar los espacios de coordinación federal e incorporar a obras sociales, prepagas, financiadores, prestadores privados y facultades de ciencias de la salud. La conducción, señaló, debe construirse «no a través de un ministro más fuerte, sino de un sistema que le genere diálogo real».

También planteó crear por ley una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, independiente del Estado, los financiadores y la industria, y establecer legalmente el Programa Médico Obligatorio (PMO) para todo el sistema. Según explicó, contar con criterios claros sobre las prestaciones exigibles ayudaría a ordenar las decisiones y reducir la judicialización.

Su agenda incluyó fortalecer la ANMAT, promover la producción pública de medicamentos para enfermedades con escaso interés comercial y crear un seguro para tratamientos de muy alto costo. Sobre la provisión de medicamentos esenciales, propuso un «Remediar 2» mediante farmacias. Además, alertó sobre la situación del recurso humano: «Si no nos preocupamos por el recurso humano, nos vamos a quedar sin sistema de salud hagamos lo que hagamos».

Las brechas de financiamiento

Enrique Rodríguez Chiantore identificó dos desequilibrios en la seguridad social. El primero es la diferencia entre los recursos que recauda PAMI y los que devuelve a los agentes del seguro de salud que continúan atendiendo a jubilados. Según sus cálculos, la cápita bruta mensual es de aproximadamente 165.109 pesos por afiliado, mientras que la devolución alcanza los 53.277 pesos, un 67,73% menos. Con el subsidio SUMA 65, el monto llega a 108.305 pesos.

El exfuncionario calificó el esquema de «doblemente injusto» porque, a su entender, implica un subsidio cruzado desde el Fondo Solidario hacia PAMI y se sostiene en un déficit de larga data. Propuso revisar la cápita para liberar recursos y reducir los conflictos por cobertura.

El segundo desequilibrio corresponde al monotributo. El aporte promedio destinado a la obra social ronda los 37.317 pesos mensuales, incluido el subsidio Sumar, y representa menos del 40% del costo estimado del PMO. Frente al crecimiento de los monotributistas y la caída del empleo registrado, planteó elevarlo, al menos, hasta la cápita media del sistema.

Rodríguez Chiantore también defendió una mayor participación de las rentas generales en el financiamiento sanitario y pidió que la asignación de esos recursos se base en criterios de eficiencia, transparencia y rendición de cuentas.

Regular para garantizar el acceso

Rubén Torres cuestionó que la discusión sanitaria se concentre en los costos sin definir primero el modelo que se busca sostener. Describió una «tormenta perfecta» marcada por una crisis de larga data, el envejecimiento poblacional y una regulación insuficiente.

Entre los indicadores presentados, mencionó la caída de las coberturas de vacunación, una mortalidad por infarto y accidente cerebrovascular que, según expuso, duplica el promedio de la OCDE, y un gasto de bolsillo equivalente al 41% del gasto total en salud en 2022, frente a niveles cercanos al 20% en países desarrollados.

Torres sostuvo que las fallas de mercado propias del sector requieren regulación y cuestionó que las prepagas compitan con la seguridad social sin reglas equivalentes. Señaló que el 91% de los monotributistas y el 99,9% de los jubilados están en obras sociales, no en prepagas, y reclamó que «juguemos todos con la misma regla».

Sobre Remediar, recordó que el programa también buscaba fortalecer el primer nivel de atención y consideró que distribuir medicamentos mediante farmacias puede ser «una alternativa posible», siempre que se preserve ese objetivo. Su conclusión fue contundente: «Racionalizar genuinamente el sistema exige más capacidad de respuesta, no menos. No exige desregulación, exige regulación y rectoría fuertes».

El desafío de sostener políticas de Estado

David Aruachan vinculó la fragmentación con los cambios en la estructura de aseguramiento y las tendencias demográficas e indicó que los agentes del seguro de salud pasaron de 291 en diciembre de 2023 a 354 tras la apertura del registro a nuevas entidades de medicina prepaga con capacidad de recibir aportes y contribuciones. Asimismo, advirtió que la falta de un marco específico de control puede dejar desprotegidos a los afiliados de entidades pequeñas ante una eventual quiebra.

También señaló que la informalidad laboral, la caída de la fecundidad y el envejecimiento presionan sobre el modelo contributivo. Según los datos que presentó, los monotributistas pasaron de cerca de 1,5 millones en 2008 a más de 4 millones, mientras que para 2050 más del 20% de la población argentina tendría más de 65 años, frente al 13% actual. Además, estimó que los afiliados mayores pueden costar entre cuatro y cinco veces más que un trabajador activo joven.

Para Aruachan, la sostenibilidad «es una decisión política, no un diseño técnico». A partir de experiencias de España, Uruguay y el Reino Unido, identificó cuatro condiciones para sostener políticas sanitarias: rectoría nacional, mecanismos de compensación entre jurisdicciones, continuidad política y rendición de cuentas según las necesidades de la población.

En ese marco, planteó revisar los mecanismos de compensación y coparticipación para compatibilizar la descentralización con la obligación de garantizar igualdad de oportunidades. «Descentralizar sin coparticipar proporcionalmente no es federalismo: es trasladar el déficit», afirmó. Y concluyó: «No hay innovación sostenible en un sistema que se desarma cada vez que cambia el gobierno».

Definir el modelo antes que las prestaciones

Bustos advirtió que el federalismo no puede justificar desigualdades en el acceso y vinculó la judicialización con fallas de gobernanza y con la falta de actualización de la canasta de prestaciones. «Si tenemos una canasta de prestaciones que estuvo años sin actualizarse desde 2004, es imposible que resulte confiable», señaló.

El coordinador planteó que el debate debe comenzar por definir qué sistema de salud se quiere construir y, a partir de allí, discutir las prestaciones y el financiamiento necesarios. La mesa dejó sobre la mesa una agenda de coordinación, regulación y sostenibilidad, con la equidad en el acceso como uno de sus principales desafíos.